Alla
PROVINCIA DI GROSSETO
AREA  POLIZIA PROVINCIALE                                                                      VIA AMBRA, 28/B 
58100 GROSSETO 

OGGETTO: Richiesta discarico ruolo esattoriale 

Il sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _______________________________ 
il ____________ residente in _________________________ via/piazza _____________________________ 
recapito telefonico ___________________________________ 
In qualità di: 

[ ] intestatario cartella 
[ ] erede del defunto ___________________________________ 
[ ] legale rappresentante della società ______________________ con sede in _________________________________ 
con la presente chiede che vengono poste a discarico le somme del ruolo (cartella esattoriale n. ___________________) 
relative ai seguenti verbali: 
n. ______________ del _____________________ n. ______________ del _____________________ 
n. ______________ del _____________________ n. ______________ del _____________________ 
n. ______________ del _____________________ n. ______________ del _____________________ 
per i motivi di seguito indicati: 
[ ] veicolo non più di proprietà alla data dell’infrazione (allegare certificazione) 
[ ] violazione già oblata (allegare copia ricevuta di pagamento) 
[ ] decesso del titolare della cartella esattoriale. A tale proposito il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 16 del D.P.R. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci che l’intestatario della cartella sig. ___________________________________________________________ è deceduto a ____________________________________________ in data ____________________ 
[ ] ricorso avverso i verbali oggetto del ruolo già presentato all’Autorità competente, ovvero ______________________ 
(allegare documentazione comprovante quanto sopra) 
[ ] mancata o irregolare notifica del verbale o dell’ordinanza-ingiunzione che ha dato origine al ruolo 
[ ] altro _________________________________________________________________________________________ 

Data _____________________ __________________________________________ 
(firma) 

N.B: ALLEGARE SEMPRE COPIA CARTELLA ESATTORIALE 

Attesto che la sottoscrizione della dichiarazione di cui sopra è stata apposta in mia presenza dal richiedente 

L’Addetto ____________________________ 

N.B: Qualora il presente modulo non venga consegnato dall’interessato direttamente presso il Comando di Polizia Provinciale, dovrà essere allegata allo stesso una fotocopia di un documento di identità dell’interessato. 

Sul retro è riportata l’informativa ai sensi dell’art. 10 della Legge n. 675/1996 (art. 48 D.P.R. n. 445/2000) 

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 10 LEGGE 31/12/1996 N. 675 (ART. 48 DEL D.P.R. 28/12/2000 N. 445 

La Provincia di Grosseto acquisisce o detiene già alcuni dati che La riguardano. Le chiediamo quindi di esprimere il consenso per i trattamenti di dati strettamente necessari per le operazioni e servizi connesse con i procedimenti ed i provvedimenti che La riguardano. Per questi servizi non trattiamo dati “sensibili” (1). Il consenso che Le chiediamo non riguarda tali dati, a meno che una determinata operazione da Lei richiesta non determini, essa stessa, la possibile conoscenza di un dato “sensibile”. Il trattamento dei dati da Lei forniti è finalizzato all’espletamento di funzioni istituzionali da parte della Provincia di Grosseto. I dati forniti sono utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per condurre l’istruttoria finalizzata all’emanazione del provvedimento finale che La riguarda. Il trattamento è realizzato attraverso le operazioni previste dall’art. 1 della legge 675/1996, con l’ausilio di strumenti informatici ed è svolto da personale interno e/o ditte esterne che abbiano rapporti di servizio con la Provincia di Grosseto.Lei ha il diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati e come essi vengono utilizzati. Ha anche il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento. Può rivolgersi, per tutto ciò, al Comandante Dr. Luciano Bartoli presso gli uffici del Corpo di Polizia Provinciale via Ambra, 28/B tel 0564455825. 

Il conferimento dei dati da parte Sua può essere obbligatorio, per disposizioni normative (leggi o regolamenti); può essere necessario per completare il carteggio dell’istruttoria ed ottenere il provvedimento finale; può essere facoltativo, come ad esempio nei casi in cui siano richieste opinioni sui servizi resi dall’ente. Nei primi due casi qualora Lei non conferisca i dati o non acconsenta a trattarli non sarà possibile dare corso al provvedimento finale. 
I Suoi dati personali possono essere comunicati ad altri Enti pubblici o a soggetti privati, nell’ambito dei rapporti di servizio che questi intrattengono con la Provincia di Grosseto. Detti dati non sono ulteriormente diffusi ad altri soggetti. Inoltre, i Suoi dati non sono soggetti a trasferimento all’estero a meno che non lo stabiliscano espressamente norme di leggi speciali. Si informa infine che il titolare del trattamento dati è la Provincia di Grosseto; il responsabile del trattamento è  Il Comandante Dr. Luciano Bartoli. 
Barrando la sottostante casella, può decidere liberamente di dare o no il Suo consenso all’utilizzazione dei Suoi dati le attività e finalità indicate sopra. 

[ ] acconsento al trattamento ed alla comunicazione dei dati personali che mi riguardano 

IL DICHIARANTE _________________________________ 

(1) Sono considerati “sensibili” i dati relativi, ad esempio, al Suo stato di salute, alle Sue opinioni politiche e sindacali e alle Sue convinzioni religiose (art. 22/1legge 675/1996)